Синдромът на поликистозните яйчници (PCOS, синдром на Щайн-Льовентал) е едно от най-честите ендокринни нарушения, засягащо около 5-14% от жените в репродуктивна възраст. В миналото се е смятал за проблем, свързан единствено с ановулация и инфертилитет. Днес обаче се изучава като системна ендокринопатия, т.е. заболяване, свързано с хормонален дисбаланс в организма. В патогенезата му се съчетават повишени нива на андрогените (мъжките полови хормони) с нарушения в обмяната на въглехидратите (инсулинова реистентност), поради което е наричан „диабет на брадатите жени“.
Симптомите при PCOS обикновено се появяват в края на тийнейджърския период или около 20-годишна възраст при жените. Тъй като признаците варират от по-леки до много сериозни, не всички жени обръщат достатъчно внимание, за да потърсят лекарска помощ – специалист ендокринолог и гинеколог.
Има категорични критерии, по които се поставя тази диагноза: наличие на поликистозни яйчници, хиперандрогения – биохимична (дисбаланс на хормоните) и клинична (хирзутизъм, акне). Трябва да бъде изключена друга причина за хиперандрогенията. Развитието на някои мъжки признаци може да е свързано с карцином на яйчника, надбъбрека и т.н.
Промени на кожата и кожните придатъци
- Хирзутизъм (60-70%) – увеличаване на окосмяването на типични за мъжете места. Отделните области на кожата показват различна чувствителност към действието на андрогените – най-чувствителни в областта на лицето са брадичката и шията под мандибулата, следвани от горната устна и бакенбардите. По тялото първи се засягат латералните зони на пубисната област, следвани от linea alba, горната част на бедрата, средната линия на гърдите и латералните зони на гръдния кош. Много силно изразено окосмяване с бърза прогресия трябва да насочи вниманието към органична причина (напр. андроген-продуциращ тумор). За клинична оценка на хирзутизма и отчитане ефекта на лечението се използват модификации на общоприетата схема на Ferriman-Gallwey. Методът е полуколичествен, но е достатъчно информативен за практиката. Степен по скалата над 5 се счита за ексцесивно окосмяване, ако е разпространено в повече от 2 от 5-те очертани за оценка места.
- Алопеция (оплешивяване) и дефлувиум (разреждане) на косата. Андроген-зависимата алопеция е с характерно разпределение, което е достатъчно за поставяне на диагнозата, тъй като тя никога не засяга други зони освен скалпа. Най-чувствителната зона е темето, където по принцип косата е най-тънка, последвана от венечната област на главата. При андрогенната алопеция обикновено линията на окосмяване е запазена и този признак не може да служи като изключващ критерий за наличието й. Ако има загуба на окосмяване в други зони на скалпа и/или тялото, най-вероятно се касае за alopecia areata.
- Акне, омазняване на кожата и себорея – повишената продукция на андрогени увеличава секрецията на мастните жлези, което при наличие на бактериални или гъбични инфекции често води до акне и себорея. Акне възниква при повишено образуване на мастен секрет от пилосебацейната структурна единица под действието на андрогените. Себорея се появява бързо след повишаване нивата на андрогените, ето защо последващото акне може да бъде първата кожна проява на хиперандрогенизъм при PCOS. Акнето се влошава в лутеалната фаза на менструалния цикъл – предполага се андрогенен ефект на прогестерона в себацейния фоликул. Някои жени с PCOS страдат от себореен дерматит на лицето и скалпа. Акне не може да възникне без андрогенно въздействие върху мастните жлези, затова и се появява в пубертета, когато нормално андрогените се покачват. Наличието само на акне, без други видими прояви на хиперандрогенизъм най-често не навежда клиничната мисъл към търсене на стоящо в основата му ендокринно нарушение и поставянето на правилна диагноза закъснява. Ето защо появата му не бива да се неглижира – винаги трябва да се търси повишена андрогенна секреция, особено ако лезиите се задълбочават, не се подават на терапия с тривиални козметични препарати и/или се изявят и други белези на хиперандрогенизъм.
- Акантозис нигриканс е дерматологично състояние, изразяващо се в хипертрофия и хиперпигментация на кожата, което придава на засегнатата зона вид на кадифе. Обикновено се открива по задната повърхност на врата, в аксилите и под гърдите като по-достъпни места за оглед, но най-честа е в областта на вулвата. Акантозата при PCOS се свързва с инсулиновата резистентност, като затлъстяването оказва допълнителен ефект – наблюдава се в около 50% от жените със затлъстяване. Въпреки тенденцията акантозата да се свързва с по-тежко изявен хиперандрогенизъм, лечението на последния, както и на хиперинсулинемията не я повлиява особено, докато редукцията на тегло има благоприятен ефект – акантозата може чувствително да намалее, дори да изчезне.
Лечение и терапевтични подходи
Здравословният начин на живот предпазва от усложненията на PCOS – захарен диабет, хипертония и сърдечносъдови заболявания. Загубата на тегло (дори и само 10%) може да подобри състоянието на месечния цикъл и фертилитета.
Известни са следните терапевтични подходи: лечение с орални хормонални контрацептиви, антиестрогени, ароматазни инхибитори, инсулинови очувствители, инсулинови медиатори, лапароскопска овариална хирургия (дрилинг).
Изборът за метод на лечение се определя от водещите симптоми. Изхождайки от патогенезата, първата стъпка в терапията би следвало да е повлияване на инсулиновата резистентност с инсулинови очувствители. В последно време, като тяхна алтернатива, се препоръчва хранителната добавка инозитол, която повлиява благоприятно инсулиновата резистентност и глюкозния метаболизъм.
В заключение, PCOS е най-честото хиперандрогенно състояние при жените в репродуктивна възраст, явява се водеща причина за стерилитет и се асоциира с компонентите на метаболитен синдром. Ето защо е необходим мултидисциплинарен подход за оценка на кардиометаболитния риск при носителките на синдрома с цел оформяне на подходящи терапевтични стратегии. При всеки отделен случай, в зависимост от фенотипната изява на заболяването, се избира конкретна стратегия, целяща решаване на здравния проблем на жената и подобряване качеството на живот. В дългосрочен план се цели профилактика на късните рискове от PCOS – хипертония, захарен диабет, сърдечносъдови заболявания, ендометриална хиперплазия с потенциален риск от малигнизация.